ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ZM.2410.3.1.2018

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Prace modernizacyjne w Żłobkach Miejskich - zamówienie w częściach.  
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

  część 1*) numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
 
kierownik budowy/kierownik robót budowlanych  
  część 2*) numer uprawnień:
.......................................
w specjalności:
.......................................
.......................................
.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego
.......................................
.......................................
.......................................
 
kierownik robót budowlanych  

 




Uwaga:
formularz wypełnić dla danej części zamówienia.
*) niepotrzebne skreślić
 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej