ZAŁĄCZNIK NR 4
 
Oznaczenie sprawy: ŻM.271.6.4.2013 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Prace remontowe w oddziałach Żłobków Miejskich w Gliwicach
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji istotnych warunków zamówienia
 
Lp.
Zamawiający 
Wartość
brutto*
Przedmiot wykonanej roboty budowlanej
[należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce  wykonania
 
 
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
     
 
       
         
* W przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunków udziału w postępowaniu.

Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że wyżej wymienione roboty budowlane zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, tj.:
1) poświadczenie,
2) inne dokumenty - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt 1.

W przypadku, gdy roboty budowlane wskazane w niniejszym wykazie zostały wykonane na rzecz Zamawiającego - organizatora niniejszego postępowania, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.
 
W postępowaniach o udzielenie zamówienia publicznego wszczynanych do 20.02.2014 r. w miejsce poświadczeń, o których mowa powyżej, można przedkładać dokumenty potwierdzające wykonanie robót budowlanych zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i ich prawidłowe ukończenie, określone w § 1 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. Nr 226, poz. 1817).
 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej