ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: ŻM.271.6.2.2013

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Roboty inwestycyjno-remontowe w budynkach Oddziałów Żłobków Miejskich 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
(należy wpisać: numer uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i datę ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego)
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego

.......................................

.......................................

.......................................
kierownik budowy  
    numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego

.......................................

.......................................

.......................................
kierownik robót instalacji sanitarnych  
    numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego

.......................................

.......................................

.......................................
kierownik robót instalacji elektrycznych  
    numer uprawnień:

.......................................

w specjalności:

.......................................

.......................................

.......................................
numer i data ważności
zaświadczenia o
przynależności do izby
samorządu zawodowego

.......................................

.......................................

.......................................
kierownik robót drogowych  

 




Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.
 


Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.
 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej