Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia

Lp.	Imię i nazwisko	Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia (należy wpisać: numer uprawnień, zakres uprawnień oraz numer i datę ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego)	Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu	Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik budowy
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik robót instalacji sanitarnych
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik robót instalacji elektrycznych
		numer uprawnień: ....................................... w specjalności: ....................................... ....................................... ....................................... numer i data ważności zaświadczenia o przynależności do izby samorządu zawodowego ....................................... ....................................... .......................................	kierownik robót drogowych

Wykonawca może polegać na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia.

Oświadczam(y), że wyżej wymienione osoby, będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia i posiadają wymagane uprawnienia.