< html>Wykaz do_##s##_wiadczenia zawodowego - dostaw,us_##l##_ug lub rob_##o##_t budowlanych  
ZAŁĄCZNIK NR 4
 
Oznaczenie sprawy: ZM.2410.3.2020 

 

______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________

______________________________________________________________ adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
 
dotyczy postępowania: Prace budowlano-montażowe i remontowe w budynkach Żłobków Miejskich - zamówienie w częściach.
 
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego  w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.  
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość
brutto*
Rodzaj roboty budowlanej [należy wpisać istotne dla spełnienia warunku udziału w postępowaniu informacje]
Data i miejsce  wykonania
 
część 1 *) część 2 *)  
 
 
 
 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
     
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu. Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne dokumenty.
 
Uwaga-formularz wypełnić dla danej części zamówienia *) niepotrzebne skreślić
 
 
  

__________________________ data i miejscowość

___________________________ imię i nazwisko  

____________________________ podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej